Абревіатури:
● Chemical, biological, radiological, and nuclear (CBRN) events = Хімічні, біологічні, радіологічні та ядерні події (ХБРЯ) події
● Tactical Combat Casualty Care (TCCC) = Допомога пораненим під час бойових дій
MARCHE — це алгоритм, який використовується в ТССС для забезпечення структурованого підходу до догляду за постраждалими з бойовими травмами, що складається з серії кроків для кожної літери в «MARCHE » (Таблиця 1). Цей самий алгоритм можна використовувати під час надання допомоги пораненому, у якого підозрюють ХБРЯ ураження. Враховуючи, що ХБРЯ події можуть призвести до супутньої травми, можливість застосувати той самий алгоритм для лікування дозволяє впорядковано та спрощено підходити до дуже складної тактичної медичної ситуації. Цей алгоритм введений як засіб інтеграції [протоколів] допомоги постраждалим від ХБРЯ подій з наявними протоколами ТССС. MARCHE у поєднанні з інформованим мисленням під час ХБРЯ подій і розумінням ХБРЯ уражень може підготувати медиків військ спеціального призначення та персонал, що буде надавати допомогу і
доглядати за постраждалими, до ефективного реагування на ХБРЯ події: ТССС + ХБРЯ = MARCHE.
ХБРЯ мислення
Разом з використанням алгоритму MARCHE, дуже важливим є налаштування на належне робоче мислення під час ХБРЯ подій. Ці події викликають дуже енергійну реакцію. [В спілкуванні] важливо надавати обґрунтовану аргументацію, щоб знизити підвищений стрес чи емоції, які можуть супроводжувати реакцію на такі події. Необхідно розвіяти та замінити міфи, які можуть призвести до погіршення здатності
[медперсоналу] доглядати за ХБРЯ постраждалими. Потрібен сучасний, раціональний і систематичний метод, який максимізує результати для пацієнтів і мінімізує ризик для медика (Табл. 2). ХБРЯ мислення дає практичні ідеї, які балансують прагматичний догляд [за постраждалим] та безпеку медперсоналу.
Постраждалі від ХБРЯ ураження
Застосувавши належне мислення при ХБРЯ події, важливо розуміти різні типи постраждалих, які можуть трапитись, для правильного використання алгоритмів лікування. Так само як поранені з травмами різного характеру (наприклад, проникаючі травми, тупі травми, вогнепальні поранення, вибухи тощо) потребують різних підходів до стабілізації, у постраждалих від ХБРЯ також можна спостерігати різні симптоми. Постраждалі від отруєння хлором потребують більшої уваги до симптомів пов’язаних з вдиханням отруйних парів, на відміну від постраждалого від іприту (гірчичного газу). Постраждалому після отруєння іпритом з супутньою травмою може знадобитися більш негайна допомога [саме через травму], ніж із наслідками впливу іприту. Ураження інфекційним біологічним матеріалом потребує знезаражування та ізоляції [постраждалого], але негайна медична допомога навряд чи знадобиться.
Медик повинен постійно оцінювати, що є найбільш прямою загрозою життю постраждалого (тобто «Що вбиває мого пацієнта прямо зараз?»). У деяких випадках, коли середовище становить загрозу подальшого ураження/поранення, буде доцільним підняти постраждалого та перемістити його в безпечну зону. За інших обставин, втрата крові є більш нагальною проблемою ніж вплив ХБРЯ речовин, пріоритетом зусиль буде зупинка кровотечі, а тоді вже вирішення проблем, спричинених ХБРЯ ураженням. Постраждалих від ХБРЯ ураження можна категоризувати за обставинами ураження та присутності або відсутність травми і ХБРЯ наслідків. Важливо розуміти, що поєднання ХБРЯ ураження та травми вимагатиме значно більше ресурсів, ніж ці дві категорії окремо.
Підхід до допомоги постраждалим від ХБРЯ ураження в тактичних умовах (ТДПБ+ХБРЯ)
Неможливо переоцінити той факт, що принципи TCCC все ще застосовуються при лікуванні пацієнтів, які зазнали ХБРЯ ураження. Увага до наслідків ХБРЯ впливу повинна бути звичною під час догляду за всіма травмованими пацієнтами, щоб забезпечити належне розпізнавання та лікування навіть у разі прихованого ураження. Етапи допомоги в ТССС можна співвідносити з допомогою ураженим ХБРЯ речовинами (Малюнок 2).
Пацієнти з ХБРЯ зараженням спочатку перебувають у гарячій зоні – термін, який використовується для опису середовища, де зараження ХБРЯ речовинами підтверджене або є серйозна підозра на нього. Гаряча зона легко узгоджується з етапом “Допомоги під вогнем” в порядку допомоги постраждалим в бойових умовах. Цей етап допомоги відбувається на місці поранення. Пріоритет зусиль спрямований на забезпечення безпеки пораненого (і медичного працівника) і вживання лише тих медичних втручань, які безпосередньо рятують життя.
Коли постраждалих виносять і переводять до етапу «Допомоги в тактичних умовах», вони також можуть входити в теплу зону. Теплою зоною вважається зона, де можливе зараження, але активний викид закінчився. На цьому етапі розглядається часткове або повне видалення ЗІЗ, одягу та спорядження (наприклад, зрізання одягу), разом із знезараженням та стабілізацією постраждалого. Це узгоджується з тим, що постраждалий переходить із стану зараженого до стану знезараженого пацієнта, який піддається подальшому рятувальному медичному втручанню.
Від допомоги в тактичних умовах поранений переходить до тактичної евакуації/тривалої допомоги в бойових умовах. На цьому етапі пацієнт має бути знезараженим, і знаходитись в зоні мінімального забруднення або без забруднення – холодній зоні. Тут доцільно проводити складні медичні втручання, необхідні для стабілізації стану пацієнта або забезпечення готовності пацієнта до транспортування для допомоги складнішого рівня.
Пам’ятайте, що залежно від події та обставин ураження об’єкти першої (I), другої (II) або третьої (III) значимості можуть бути в гарячій або теплій зоні. Це вимагає гнучкого підходу до переміщення постраждалих у холодну зону та надання остаточної допомоги. В залежності від загрози, можливо, буде потрібно скорегувати розподіл ресурсів. Наприклад, раннє використання філграстиму (або іншого аналога гранулоцитарно-колонієстимулюючого фактора) при гострому променевому синдромі. ТССС поширив практику раннього використання крові та продуктів крові. Уроки, засвоєні при ранньому наданні допомоги пораненим, необхідно враховувати так само для ранньої допомоги при ХБРЯ ураженні. Більш детальне пояснення того, як допомогу при ХБРЯ ураженні інтегровано в існуючі рекомендації ТССС з використанням MARCHE описано тут і підсумовано в Таблиці 4.
CRESS: спрощений підхід до оцінки стану пацієнта постраждалого від ХБРЯ події
Перед початком терапії або застосуванні алгоритмів лікування важливо визначити вірогідну ХБРЯ речовину, що призвела до спостережуваних симптомів. Хоча це часто можна зробити, використовуючи звіти розвідки та обставини ХБРЯ події, бувають ситуації, коли потрібно визначити речовину виключно на основі клінічної оцінки симптомів. Так як деякі ХБРЯ речовини, такі як нервово-паралітичні речовини, можуть мати негайний руйнівний ефект, розпізнавання таких симптомів рівнозначне розпізнаванню масивного крововиливу у пацієнта з травмою. Визначення вірогідної ХБРЯ речовини, що призвела до симптомів у постраждалих пацієнтів, може бути складним завданням навіть для досвідчених медиків.
Типові ознаки та симптоми, які можуть бути корисними при класифікації отруєнь, такі як тахікардія і потовиділення, можуть виникати через навколишнє середовище, тривогу пацієнта або стрес, і таким чином можуть заплутувати клінічну картину. Структурований підхід до процесу оцінки стану пацієнта може допомогти визначити клінічні признаки, які, взяті разом, можуть допомогти ідентифікувати найбільш ймовірну речовину, що викликала симптоми. Одним із таких підходів є Стандарт НАТО, алгоритм CRESS (Таблиця 3). Кожна буква в CRESS відповідає результату фізичного обстеження, сукупність яких можна використати для визначення речовини, на яку є підозра. Важливо розуміти, що цей алгоритм використовується для розрізнення впливу хімічних речовин. Контакт з біологічними речовинами навряд чи викличе негайні симптоми. Радіологічне опромінення може призвести до ранньої появи симптомів (<1 годину після контакту), таких як нудота, блювання, діарея та лихоманка при опроміненні високими дозами (>6 Гр).
(MARCHE)2: Додатковий алгоритм до MARCHE ТССС
(MARCHE)2 (Таблиця 4) – це додатковий алгоритм, який інтегрується з поточною структурою ТССС, використовуючи описаний вище підхід CRESS до оцінки стану пацієнтів. Після застосування CRESS для визначення, що є більш прямою загрозою – травма чи ХБРЯ ураження, інтегровані алгоритми можуть бути застосовані для забезпечення комплексної допомоги, яка спрямована як на травми, так і на наслідки ХБРЯ ураження (Таблиця 5).
Гаряча зона / «Допомога під обстрілом»
Існують деякі нюанси роботи під час ХБРЯ події, які необхідно враховувати при застосуванні алгоритму. Одним із таких міркувань є те, чи оголяти пацієнта в гарячій зоні. На цьому етапі догляду ставтесь до ХБРЯ речовини так, як до активного обстрілу. Така допомога [в гарячій зоні] – це допомога під обстрілом, коли ХБРЯ речовина є безпосередньою загрозою. Захист від загрози та відхід від небезпеки має вирішальне значення як для пацієнта, так і для медика. І пацієнт, і медпрацівник повинні одягти захисну маску, а якщо пацієнт недієздатний, медик повинен забезпечити функціональність захисного спорядження. Рішення зняти маску пацієнта для проведення втручання в дихальні шляхи необхідно зважити проти ризику від забрудненого середовища.
Медик повинен мати можливість швидко провести оцінку стану пацієнта (CRESS) і визначити, чи потрібне негайне введення антидотів для порятунку життя. Якщо це нервово-паралітична речовина, то медик повинен або заохотити самостійне застосування ін’єкцій атропіну та пралідоксиму хлориду (ATNAA) та протиcудомного антидоту від нервово-паралітичних речовин (CANA), або [самому] ввести антидот, якщо постраждалий недієздатний. Це схоже на концепцію самостійного накладення джгута на етапі допомоги під вогнем. В гарячій зоні також можна розглянути лікування отруєння ціанідами, але необхідність встановлення внутрішньовенного (IV)/внутрішньокісткового (IO) доступу для введення гідроксокобаламіну робить це питанням, яке залежить від того, як швидко можна добратись до теплої зони в порівнянні до загрози продовжити допомогу [постраждалим] під обстрілом (в гарячій зоні). Можна розглянути налоксон для [протидії] опіоїдним препаратам, що спричиняють недієздатність у випадку пригнічення дихання, що загрожує життю. Масивну кровотечу слід зупиняти, як зазвичай, турнікетами.
Для ран, які потребують видалення ЗІЗ для адекватного усунення небезпечної для життя кровотечі, оголюйте лише те, що необхідно. Подібним чином, вирішуючи чи проводити втручання, такі як голкова декомпресія, застосування оклюзійної вентильованої пов’язки на грудну клітку тощо, треба зважити ризики та переваги перебування пацієнта в гарячій зоні. Як і в ситуації допомоги під вогнем, ці процедури
краще відкласти до наступного етапу догляду. Наостанку, швидке місцеве знезараження відразу після медичного втручання може бути показане, якщо на шкірі є значне забруднення або якщо захисне спорядження пошкоджене.
Тепла зона / Допомога в тактичних умовах
У теплій зоні, або на етапі допомоги в тактичних умовах, особлива увага приділяється знезараженню та повторній оцінці стану пацієнта. Цей етап відбувається на забрудненій межі з гарячою зоною і потребує персоналу, що займається сортуванням, знезараженням та лікуванням пацієнтів. На цьому етапі медичні втручання могли змінити клінічну картину пацієнта (тобто у пацієнта може бути мідріаз від використання ATNAA [атропіну та пралідоксиму хлориду]) тому важливо враховувати попередні втручання та зміни в клінічному стані хворого. Однак мета полягає в тому, щоб швидко перевести пацієнта в холодну зону для остаточного лікування.
Основна увага повинна бути зосереджена на медичних втручаннях, що необхідні для збереження життя, з одночасним проведенням знезараження. Знезараження та лікування можуть виконуватись синхронно. Медичний персонал повинен чітко спілкуватися з немедичним персоналом, відповідальним за знезараження. «Оголити для лікування» можна використовувати як команду для знезаражувального персоналу, якщо медик вважає, що зняття ЗІЗ з постраждалого буде в інтересах пацієнта для надання рятувального медичного втручання. У цьому випадку маску знімають, а голову, обличчя та грудну клітку швидко знезаражують, щоб медик міг провести вентиляцію пацієнта за допомогою RDIC (реанімаційний пристрій індивідуальний хімічний) і встановити стернальний ВК (внутрішньокістковий доступ), якщо негайно показані заходи протидії [ураженню]. Будь ласка, зверніть увагу, що якщо медик використовує фільтроване повітря, потерпілий також має використовувати фільтроване. Також слід першочергово знезаразити руку [постраждалого] для встановлення внутрішньовенного доступу.
Необхідно оцінити кровообіг. Лікар повинен враховувати вплив ХБРЯ речовин і антидотів на стан кровообігу пацієнта. Саме на цьому етапі заражені (забруднені) лікувальні засоби замінюються чистими, оскільки проходить знезараження [постраждалого]. Через необхідність повного оголення пораненого для проведення ретельного знезараження переохолодження є значним ризиком. Медичне втручання не повинне уповільнювати процес знезараження. Слід обмежити медичні втручання до тих, що необхідні для збереження життя. Забезпечення швидкого проходження через процес знезараження з особливою увагою до зменшення ризику переохолодження є необхідним для запобігання ятрогенних пошкоджень від процесу знезараження.
Слід звернути увагу на зменшення ризику теплових травм і стресових факторів, пов’язаних із ЗІЗ, оскільки персонал, який працює в теплій зоні, знаходиться в повному захисному спорядженні. Подібно до протоколів травматологічної бригади, де кожна особа має призначені завдання та обов’язки, важливі прості та відпрацьовані TTП (тактика, техніка та процедури) для швидкого знезараження та видалення одягу постраждалих. Команда теплої зони потребує чітко визначених ролей. Діяльність
команди теплої зони є поза рамками цього звіту; однак, необхідно відзначити важливість наявності добре продуманого та добре відпрацьованого підходу до того, як ваш конкретний підрозділ чи елемент збирається підійти до вирішення цієї проблеми. Щоб полегшити медичним працівникам процес надання швидкої та ефективної допомоги, видалення одягу постраждалих і знезараження має бути відповідальністю кожного в середовищі ХБРЯ впливу.
Холодна зона / Тактична евакуація / Тривала допомога в тактичних умовах
Після того, як знезаражені постраждалі переміщені в холодну зону, вони готові до лікування, типового для етапу тактичної евакуації або навіть для тривалої допомоги в тактичних умовах. Неможливо переоцінити важливість повторної оцінки стану постраждалого, оскільки сам процес знезараження може призвести до значних змін у ньому. Документація на всіх етапах догляду є надважливою для полегшення передачі інформації під час транзиту пацієнта. ХБРЯ Картка (Картка Постраждалого від ХБРЯ Ураження (Мал. 3) – корисний засіб для забезпечення повної документації про постраждалого від ХБРЯ ураження. За відсутності ХБРЯ Картки достатньо ТССС Картки постраждалого.
Важливо мати на увазі, що приймаючі медичні працівники на вищих рівнях лікарської допомоги можуть мати мінімальний досвід, або взагалі не мати досвіду роботи з постраждалими на ХБРЯ ураження. У цьому випадку переконайтеся, що медики, які приймають постраждалого, розуміють, яка була надана попередня допомога, щоб запобігти затримкам у догляді за пацієнтом, які можуть бути спричинені непотрібним повторним знезараженням або надмірним лікуванням. Постраждалі, доставлені до холодної зони, тепер готові для повного спектру допомоги відповідно до клінічного середовища та можливостей.
У той час як ретельне знезараження та повне видалення одягу постраждалого усуває майже все забруднення [та осколки], все ж можливо, що в ранах постраждалого, який опинився в холодній зоні, могли залишитись сторонні матеріали або заражені пов’язки. Такий матеріал може становити ризик виділення газів або вторинного зараження. Однак ризик від бойових хімічних речовин є низьким і не повинен викликати зайвого страху чи затримок у допомозі. Якщо [сторонній] матеріал обробляється використовуючи техніку «без дотику» з подальшим розміщенням матеріалу та інструменту в герметичній ємності з 10% розчином гіпохлориту натрію, ризик для медперсоналу мінімальний. Персонал може носити три пари рукавичок і, переконавшись у відсутності залишкового забруднення, викинути зовнішні рукавички. Рекомендується використовувати нітрилову підкладку під бутилкаучукову рукавичку, але можуть знадобитися інші варіанти залежно від [наявних] ресурсів і потреби у високій моториці рук. За відсутності ймовірного залишкового забруднення [в ранах], повністю знезараженого пацієнта в холодній зоні можна лікувати так само, як і всіх інших пацієнтів на цьому рівні догляду.
Наявні ресурси визначатимуть лікування в холодній зоні. Для правильного розподілу пацієнтів може знадобитися додаткове сортування. Наприклад, пацієнти з радіаційним опроміненням повинні пройти повний аналіз крові або іншу
біодозиметрію, щоб визначити пріоритетність поточного лікування. Як згадувалося у вступі, є кілька джерел інформації для визначення якими саме речовинами відбулось ураження. Коли постраждалого доставляють в холодну зону, ймовірно, що комбінація маніфестації симптомів пацієнта та даних розвідки допоможе знайти більш конкретний спосіб [медичного] реагування.
Висновок
Догляд за пацієнтом, який зазнав ХБРЯ ураження, може бути складним навіть для досвідченого медперсоналу. Встановлення процесів, що відповідають існуючим протоколам може допомогти полегшити тривожність персоналу і сприяти стандартизованому лікуванню, що використовує найкращі практики в рамках хаотичного середовища ХБРЯ події. Враховуючи безпрецедентний успіх протоколів ТССС у зниженні бойових втрат, розумно поєднувати ХБРЯ лікування з лікуванням за наявними протоколами ТССС для полегшення догляду за постраждалими від ХБРЯ ураження, які також можуть бути одночасно постраждалими від травми. Використання MARCHE алгоритму до пацієнта, ураженого ХБРЯ забезпечує структурований підхід, який інтегрується з ТССС рекомендаціями, що ведуть до концептуальної структури ТССС+ ХБРЯ, котру можна реалізувати в нашому поточному середовищі, де ХБРЯ ураження є як потенційною, так і реальною загрозою.
Автори: Devin R. DeFeo, Melissa L. Givens
Джерело: Integrating Chemical Biological, Radiologic, and Nuclear (CBRN) Protocols Into TCCC Journal of Special Operations Medicine. 2018;18(1):118-123
